Formularz zgłoszenia pozabiegowego Pacjenta naszej Kliniki.
PAMIĘTAJ: Jeżeli objawy są pilne, nasilają się lub budzą niepokój, nie czekaj na odpowiedź z kliniki. Skorzystaj z najbliższej pomocy medycznej albo zadzwoń pod 112 lub 999.

Dane kontaktowe
Na ten adres otrzymasz potwierdzenie wysłania zgłoszenia.
Numer do kontaktu zwrotnego z kliniki.
Jak wykonać zdjęcia
Wykonaj min 1 zdjęcie. (jest wymagane)

📱 Zdjęcia HEIC z iPhone zostaną automatycznie skonwertowane do formatu JPG. Możesz też robić zdjęcia bezpośrednio z aparatu telefonu.

Po konwersji rozmiar pliku może się zmienić. Jeśli przekroczy limit, zostaniesz poproszony o mniejsze zdjęcie.

Zdjęcia

Formaty: JPG, PNG, HEIC. Maksymalny rozmiar jednego zdjęcia: 10 MB. Łączny limit: 50 MB.

Dodatkowe zdjęcia (opcjonalne)
Dokumenty PDF (opcjonalne)

Maksymalnie 3 plików PDF, każdy do 10 MB. Np. wyniki badań, dokumentacja medyczna.

Po wysłaniu formularza Twoje dane i zdjęcia trafią do kliniki w celu wstępnej oceny. Otrzymasz potwierdzenie na podany adres e-mail. Zachowaj numer zgłoszenia — ułatwi kontakt z kliniką.

Wysyłając potwierdzasz:
Rozumiem, że formularz nie służy do zgłaszania stanów nagłych i nie jest monitorowany całodobowo.
W przypadku pilnych objawów lub zagrożenia zdrowia albo życia nie będę czekać na odpowiedź z kliniki i skorzystam z najbliższej pomocy medycznej, SOR albo zadzwonię pod numer 112 lub 999.